【前沿进展】诺华的CAR-T批了，Gilead股票也大涨了，但你真的治得起吗？

在今年北京时间7月12日，FDA肿瘤药物专家咨询委员会（ODAC）以10:0的投票结果一致推荐批准诺华CAR-T疗法Tisagenlecleucel（CTL-019）上市。（CAR-T的春天要来了吗？）按照计划，FDA预计将于10月3日前依据专家意见做出最终审批决定。

而在这个8月的尾巴上，我们迎来了喜大普奔、激动人心的历史时刻。FDA已经批准诺华的突破性CAR-T疗法Kymriah（tisagenlecleucel，曾用名CTL019），治疗罹患B细胞前体急性淋巴性白血病（ALL），且病情难治，或出现二次及以上复发的25岁以下患者。

今天，诺华笑了

Gilead股价飙了(+7.25%)

今天，是CAR-T的成就，是创新的胜利，是人类战癌历史上注定的里程碑。

我们在欢欣鼓舞的同时，其实更想替患者问一句，作为全球首发、史无前例，CAR-T疗法定价几何？CAR-T治疗会不会成为出现有价无市的局面？比如今年四月份的一份世界最昂贵的药物排名中，uniQure制药基因治疗药物Glybera荣登榜首，售价为120万美元，但最终该药物因需求低迷而最终遭公司放弃。现在，我们暂且不关心这个市场容量有多大，就来先考察一下对于每一个患者，是否有了真正意义上的选择？

早在上市之前，外界对CAR-T最终定价的猜测与评估就没有停过，比如英国的权威健康评价机构全国健康与保健优化研究所（NICE）追踪调查了使用最先进的CAR-T疗法治愈患有急性淋巴细胞白血病儿童的全过程，在其之前的分析报告中指出，使用CAR-T疗法的ALL年轻患者平均需花费64.9万美元。报告中提出的64.9万美金是CAR-T疗法所需费用的峰值，主要参考了Kite公司非霍奇金淋巴瘤的治疗过程，报告本身并没有谈到其他CAR-T公司的具体情况。NHS的研究还发现，CAR-T治疗可以让患者增加11年的高质量生活，比传统疗法要多10年。而今年6月份，诺华研发负责人Vas Narasimhan曾表示CAR-T疗法的定价会以干细胞移植作为参考，这个价格大约是80万美元。消息一出一片唏嘘。

由于CAR-T疗法是针对每位患者进行个性化治疗，将会产生较高的成本，此外，CAR-T还有产业化的瓶颈的考量，因此价格难免高昂。 如果我们给诺华算一笔账，在2012年，诺华与宾夕法尼亚大学达成了一项全球合作协议，获得授权开发基于宾大研究成果的CAR-T细胞疗法，共同研究、开发与推广包括CTL019在内的多项CAR-T疗法，用以癌症治疗。这笔诺华与宾夕法尼亚大学的交易细节一直未见披露。不过我们看到随后诺华在CAR-T上的投资不菲，包括2012年诺华从Dendreon买下位于新泽西的一个生产工厂并接纳了其100名员工。2015年诺华与德国Fraunhofer Institute签订协议成立一个CAR-T生产工厂。如果算上所有临床项目的费用，据诺华发言人说，诺华在CAR-T上的开发投入要远大于2亿美元，这2亿美元的由来则是NIH投入到CAR-T基础研究上的资金，之前有患者认为诺华不应把纳税人的经费投入产出的成果漫天要价，这当中显然存在一定的误解。另外，此前，博生吉医药科技（苏州）有限公司的董事长兼首席科学官杨林教授在一次分享中提到诺华的每例患者CAR-T细胞制备成本预估在5万美元左右。

我们知道，与传统治疗手段相比，细胞治疗的方法优势在于，回输后的T细胞可以自我增殖，从而保持了疗效的可持续性，从而提高了OS（总生存期），而这一目标在小分子靶向药物中往往不明显（小分子往往只能延长PFS，提高病人生存质量），并且其CR（完全缓解率）大大高于传统药物，也就意味着肿瘤可能转化为一种慢性疾病甚至被治愈。

目前，诺华定出了47.5 万美元作为一次性治疗的费用，而与近些年同样大放异彩的免疫治疗，PD1 药物每年大约的费用是15万美金。我们设想，如果单次治疗就可以解决患者后续的问题，并且真的如NHS分析报告中指出的患者可以通过该治疗延长10年高质量的生存期，那么从长远来看这样的收费其实并不算昂贵了。

同时，诺华还计划与CMS（Centers for Medicare and Medicaid Services）讨论实行“根据临床疗效付费”的模式，将在接受治疗后一个月看临床疗效来收费，借此提高医疗效率。这也并非诺华首次尝试“根据临床疗效付费”，这个定价策略也应用在了心衰新药Entresto身上。去年，诺华与Cigna 和Aetna签订协议，如果Entresto降低了患者的住院和其他心衰适应症风险，不会触发退款，如果Entresto未能改善患者的临床结局，诺华需要给付费者退款。此计划一出，也有人抱怨不应设1个月，而至少应该是18个月或者2年，无效就不应该付款，加之CAR-T治疗的风险性考量。

无论如何，对于这个定价是否合理，还需要综合考虑上市后实际的临床表现。而诺华现在是获得CAR-T治疗批准的第一家公司，其定价及收费模式一出，后来的公司则必须参考衡量，这便会对未来Gilead/Kite, Juno上市CAR-T疗法的定价产生影响，除非他们可以证明其产品疗效值得付出更高的成本，我们可以预期在这个治疗领域的市场份额之争。

而中国目前已经成为全球数一数二开展CAR-T临床研究的国家，美国是最早开展CAR-T临床实验的国家，2010年前全球的CAR-T注册临床实验都集中在美国。2011年，欧洲也开始CAR-T临床注册，至2013年起，中国301医院也加入CAR-T临床研究的大军。至此中国CAR-T项目注册数逐年递增，到2015年11月，中国注册的CAR-T临床 达到全年新注册的CAR-T临床总数的50%。科研和医疗单位如天津血液病研究所、三军大西南医院等，已经开启临床试验；企业如北大未名、博生吉、西比曼、传奇生物等，也在积极布局。

面对中国巨大的人口基数，CAR-T作为一种已经获得FDA正式批准上市的治疗方式，必然也将在中国继续刮起一阵大风。即便在海外看似“价格公道”，对于国内来说依然是天价，如何加速本土研发，辅以相应的政策法规环境，是为中国普通患者，真正的意义所在，也是我辈医药人的职责所在。

参考资料：

1. Novartis’ CAR-T gene therapy, the first approved by FDA, to cost $475,000. Market Watch, August 30^th, 2017

2. Experimental cancer therapy holds great promise — but at great cost. By MEGHANA KESHAVAN, AUGUST 23, 2016

3. FDA Approves First Cell-Based Therapy For Cancer, August 30^th, 2017

4. FDA Green Lights First CAR-T Cancer Drug. Scientific American, August 30^th, 2017

5. Yahoo Finance

6. CAR-T行业研究报告, 曾阿牛, 生物制药小编, June 14^th, 2017

7. 诺华的CAR-T疗法，放翁是水货，生物制药小编, July 27^th, 2017

8. CAR-T疗效、价格、产业化、市场现状以未来方向，生物探索, February 17^th, 2016

9. 英国医疗评价机构报告 CAR-T疗法医药费可能高达60万美元, 西江月, 森朗细胞, March 21^st, 2017

10. 诺华：CAR-T疗法可能会根据临床疗效付费, 医药魔法数据, August 23^rd, 2017

11. Car-T药物的十个为什么？, 细胞发电厂, April 21^st, 2017

12. 诺华首席研发官透露CAR-T药物定价策略, 新浪医药, June 9^th, 2017